Фото: Новосильцев Артур/Агентство Москва
тестовый баннер под заглавное изображение
По данным ВОЗ, сегодня 79,6 млн человек в мире больны глаукомой, а к 2040 году их количество увеличится до 111,8 млн. Сегодня глаукома стала ведущей причиной слепоты в мире — на ее долю приходится до 28% утраты зрения в разных странах. В России примерно 1,3 млн взрослых пациентов, при этом более чем у половины болезнь диагностируется на продвинутых стадиях, а 50% людей, уже болеющих глаукомой, еще не знают о своем заболевании.
К сожалению, пока никто в мире не научился излечивать от «тихого вора зрения», однако есть немало способов максимально отсрочить наступление темноты. И все же далеко не всегда лечение приводит к нужным результатам. Часто виной тому становятся низкая приверженность (комплаентность) лечению пациентов и врачебная инертность.
«Врачебная инертность: проблемы и решения» — этой теме эксперты-глаукомотологи Российского глаукомного общества (РГО) посвятили свой уже шестой телемост.
Что такое «врачебная инертность»
Участники телемоста под руководством президента РГО профессора Евгения Алексеевича Егорова, вице-президента профессора Валерия Петровича Еричева (оба — Москва) и ученого секретаря доцента Алексея Владимировича Селезнева (Иваново) отметили, что в лечении глаукомы решающую роль играет не только использование передовых препаратов и методов лечения, но и обеспечение их реального применения на практике. Если последнего не происходит, чаще всего в этом винят пациентов — их низкую приверженность лечению и отсутствие мотивации к преодолению болезни. Но правда в том, что часть вины в этой ситуации лежит и на враче — на его способности убедить пациента лечиться, безукоснительно соблюдать дозировку и режим приема препаратов, а также на том, правильную ли схему лечения назначил доктор и смог ли своевременно ее «апгрейдить».
В последние четверть века появилось понятие «врачебная инертность». В первую очередь, оно предполагает отсутствие какой-либо модификации в назначенном лечении при наличии к этому показаний. Интерес к этой теме чаще всего связан с терапией хронических заболеваний, успешный результат лечения которых во многом зависит от назначений врача. И глаукома — как раз одно из таких заболеваний, которое требует постоянного тщательного наблюдения за состоянием пациента и оперативного изменения схем терапии (и стратегии в целом). Успех в лечении глаукомы зависит от опыта и знаний врача; готовности их применения в полной мере и приверженности пациента. Поэтому низкая комплаентность пациентов и клиническая инертность врачей существенно ухудшают течение и прогноз глаукомы.
Как отметил начальник офтальмологического центра Центрального военного госпиталя им. П.В.Мандрыка МО РФ, зав. кафедрой офтальмологии им. ак. Нестерова А.П. РНИМУ им. Пирогова МЗ РФ Александр Куроедов, в последние годы к теме врачебной инертности приковано внимание специалистов по всему миру; в научной литературе появилось немало статей на эту тему.
Александр Куроедов перечислил основные причины врачебной инертности. Прежде всего это недооценка ими результатов исследований пациента (например, при применении разных систем измерений). «Ведутся споры, каким методом измерять внутриглазное давление (ВГД). Есть пальпаторный метод, который до сих пор применяется грамотными врачами; есть компьютерная тонометрия. И врач должен уметь анализировать не просто цифры давления, но и проводить корреляцию между методами — тонометрия по Маклакову или по Гольдману дает разные результаты». Профессор Куроедов также отметил, что при том, что установлены цифры «целевого» уровня давления для пациентов с глаукомой, зачастую они трудно достижимы для пациентов с далеко зашедшей стадией болезни. Нередко случается так, что добившись «целевых» показателей, врачи машут рукой и считают, что на этом надо остановиться. Но дьявол часто кроется в деталях: иногда и при «целевых» цифрах ВГД заболевание стремительно прогрессирует, что видно по другим исследованиям (в которые не в полной мере вникают все врачи), и изменение схемы лечения может его замедлить.
При этом, по мнению 71% врачей, только 25% пациентов достигают нужных цифр офтальмотонуса на фоне проводимого лечения. Поведение врачей часто зависит от их опыта, стажа и места работы: исследование РГО о поведенческих и организационных приоритетах при лечении больных с глаукомой показало, что врачи со стажем более 20–30 лет чаще меняют схемы гипотензивного лечения при меньшем повышении «целевого» уровня давления, чем молодые специалисты. А врачи стационаров более настроены на хирургию по сравнению с поликлиническими коллегами.
Как убедить больного лечиться
Классическая причина инертности врача — сознательное использование разных предлогов для отсутствия изменения в терапии или в стратегии лечения. Иногда в самом начале пути начинает лечить не так — а потом приходится добавлять в схему все больше новых препаратов просто потому, что сразу не угадали с лечением. На момент хирургического лечения 52% пациентов получают 4 препарата, а доля пациентов, получающих более 3 препаратов, выросла почти в 15 раз по сравнению с 2005 годом. При этом длительный режим применения антиглаукомных «коктейлей» приводит к тому, что потом оперировать очень непросто.
Еще одна причина инертности — отсутствие должных навыков, компетенций и знаний, что ведет к назначению неправильных дозировок и схем. Инертность может развиться и из-за того, что у врача нет опыта работы с резистентными формами глаукомы (а их не менее 15%).
Недооценка поведенческих проблем и неспособность повысить приверженность пациента лечению — еще одна причина врачебной инертности. Пациентов часто пугает сложный режим приема препаратов или у них нет мотивации к лечению (на его фоне как будто ничего не происходит), поэтому врач должен найти правильные слова, чтобы убедить больного не пропускать лечение. Чем больше стаж врача, тем требовательнее он к соблюдению рекомендаций пациентом. «У пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы, которые реже посещали врача, терминальная стадия заболевания (полная слепота!) развивается за 2,1 года, а среди тех, которые чаще, — за 4,5 года. Доля низкокомплаентных пациентов в среднем составляет 20%; среднекомплаентных — 30% и высококомплаентных — 50%. При этом низкокомплаентные соблюдают рекомендации врача всего 20 дней в году; средне- — 90 дней, а высоко- — до двухсот дней», — рассказывает Александр Владимирович.
…Еще в далеком 2011 году в Новокузнецке было проведено масштабное (и единственное на тот момент в нашей стране!) исследование по изучению причин инертности врачей при лечении больных глаукомой. И с тех пор, как признали участники телемоста, оно не утратило своей актуальности. Результаты исследования напомнил коллегам зав. кафедрой офтальмологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Александр Онищенко. В рамках исследования провели анкетирование 147 сибирских офтальмологов в возрасте 24–74 лет, которые ответили на 31 вопрос. Вопросы касались готовности добиваться целевых значений ВГД, раннего использования комбинированной терапии, комплаентности пациентов и пр.
Большинство опрошенных считало свое лечение успешным у 40–80% пациентов (хотя в реальной практике «целевой» уровень ВГД редко превышает порог 50% приверженных лечению больных). То есть врачи переоценивали результаты своего лечения. Многие врачи оказались психологически не готовы активно лечить глаукому, которая в своей ранней стадии протекает абсолютно бессимптомно. При этом 80% врачей знали «целевые» значения уровней ВГД, но 45% выразили неготовность добиваться этих значений. Большинство также не были готовы интенсифицировать лечение у пациентов с продвинутыми стадиями.
Более половины врачей ответили, что опасаются назначать несколько препаратов. Высокая стоимость терапии не стала определяющим фактором опасения ее назначать — даже при бесплатном обеспечении больных инертность врачей оставалась актуальной. Опрос также показал, что 20% врачей никогда не назначают лечение с комбинированной терапии.
«Клиническая инертность врачей и низкая приверженность больных — две стороны одной медали, — считает Александр Онищенко. — Но у врачебной инертности есть и положительная сторона, поскольку она подразумевает и здоровый консерватизм, который позволяет поддерживать статус профессии, сохранять здоровье и жизни и не гнаться за модными рецептами».
Чего боятся врачи
О том, как поменялась проблематика врачебной инертности за последние годы, рассказал заведующий организационно-методическим отделом Областной офтальмологической клинической больницы (Курск) Андрей Брежнев. Он представил результаты новейшего исследования РГО, проведенного среди более 1000 врачей с широкой географией. Опрос показал, что более 90% врачей имеют возможность варьировать методики тонометрии (более 40% используют тонометрию по Маклакову, а около 45% имеют возможность обследовать всех пациентов на компьютерном томографе). Опрошенные уверены, что 70% пациентов выполняют их назначения (что снова очень оптимистично!), и в большинстве случаев врачи оценивают комплаентность по уровню ВГД. Две трети опрощенных считают причиной низкой информированности пациентов маленькое время приема; около 50% отмечают недостаточный интеллектуальный уровень пациентов или их нежелание лечиться. Более 70% принимают в расчет экономическое состояние пациентов при назначении терапии. Еще один результат опроса: чем старше пациент, тем менее активно врачи назначают ему снижающую ВГД терапию.
Заведующий кафедрой глазных болезней Ярославского государственного медицинского университета, профессор Владимир Страхов поднял очень важную тему контроля уровня офтальмотонуса у пациентов с глаукомой. Он напомнил, что нормальное ВГД — это лишь статистическое описание диапазона у населения, которое не применимо к индивидуальному субъекту. «К сожалению, у нас следуют тотальному алгоритму — если ВГД превышает 21 мм рт. ст., это повышенное давление, а не превышает — нормальное. В реальности же все может быть иначе. Средний уровень ВГД у пациентов, находящихся в зоне низкой нормы, составляет менее 18 мм рт. ст. Кстати, 3 из 4 больных глаукомой имеет ВГД менее 21, и эта цифра не должна нас успокаивать. В клинической практике принципиально важно обнаружить «ненормальность» уровня ВГД, находящегося в пределах нормы», — рассказал профессор Страхов.
Он напомнил, что еще в 1998 году легендарный российский офтальмолог академик Аркадий Нестеров разделил диапазон ВГД на три нормы — низкая норма, средняя норма и высокая норма. «Это было 27 лет назад, но «движухи» нет, и многие больные ушли из жизни слепыми. Поэтому мы должны помнить, что «целевые» показатели ВГД — оксюморон. Истина только одна — индивидуальное давление, детерминированное генетически», — заявил Владимир Страхов.
Доктор медицинских наук Сергей Викторович Балалин (Волгоград) рассказал о том, что инертность врачей часто проявляется в нежелании или страхе назначать хирургическое лечение пациентам. Тогда как на ранней стадии глаукомы медикаментозная терапия эффективна только у половины (50,9%) пациентов, на развитой — у 29,6%, а на запущенной — лишь у 19,4%. Поэтому селективная лазерная трабекулопластика (лазерный тип операции) должна стать первой линией терапии у лиц с начальной стадией болезни, наряду с медикаментозным лечением.
Доцент кафедры офтальмологи им. академика А.П.Нестерова ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, член Экспертного совета Российского глаукомного общества, офтальмохирург Джамиля Ловпаче рассказала, что и доктора тоже могут быть некомплаентными — не обращать внимания на детали, что ведет к прогрессированию процесса: «Но эффект выгорания в медицине очень высок, до 70%. Часто наши доктора опустошены, не имеют желания расти, утрачивают интерес к профессии — инертность кроется и в этом».
По словам Андрея Брежнева, врачебная инертность — глобальная проблема офтальмологии, которая влияет на лечение и прогноз, однако это не преднамеренное бездействие, а сложный психологический феномен, требующий осознания.
О психологических аспектах врачебной инертности рассказала кандидат медицинских наук Виктория Евгеньевна Корелина (Санкт-Петербург). Она напомнила, что врач — консервативная профессия, и иметь свое мнение часто опасно. Инертность становится психологической защитой врача в турбулентном мире и помогает ему держаться незыблемых основ. Поэтому подсознательная вера в то, что все новое и непроверенное — заблуждение и зло, дает мнимое ощущение контроля. Ограниченные рамки приема (12 минут) вынуждают врачей подходить к пациентам с простыми алгоритмами вроде «глаукома — это повышение уровня ВГД». Пересматривать свои представления врачам сложно, они помнят, что инициатива наказуема, а история знает много примеров, когда все новое и прогрессивное воспринимается в штыки. Врачам в возрасте 50+ сложно пойти учиться; к тому же у них уже наверняка набиты шишки за проявление инициативы. «Врач находится между мечом и наковальней — за малейшие ошибки он получает, но при этом должен быть на пике новых знаний. Спасибо РГО, что открыто обсуждает такие острые темы, это тоже способ избежать инертности», — заявила Виктория Евгеньевна.
Как бороться с инертностью? Участники телемоста отметили, что очень важно совершенствовать собственные знания, вводить специальные микропрограммы медобразования во избежание инертности, проводить систематическую самооценку своей клинической деятельности (почему стало больше пациентов с зашедшей стадией, в чем причины и пр.), регулярно взаимодействовать с коллегами-лидерами. Однако, по словам Александра Куроедова, врачей, готовых самостоятельно обучаться, единицы. Доктор Ловпаче добавила, что ключевой момент повышения комплаенса врачей — это попытка адаптировать терапию к той стадии, которая есть, и предусматривать возможные побочные эффекты.